Правовая инструкция ЮРИСТЫ19.РФ расскажет о правилах страхования жизни и здоровья гражданина при выезде за границу: как вернуть деньги за лечение, когда могут отказать в выплате компенсации, как защитить свои права в случае конфликта со страховой.
1.На каких основания оказывается медпомощь за пределами РФ?
В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 15 августа 1996 года N 114-ФЗ «О порядке выезда из РФ и въезда в РФ», правила страхования должны предусматривать:обязанность страховщика осуществить оплату и (или) возместить расходы на оплату медицинской помощи в экстренной и неотложной формах при наступлении страхового случая за рубежом в связи с получением травмы, отравлением, внезапным острым заболеванием или обострением хронического заболевания, и (или) возвращения тела (останков) в РФ;заключение договора на срок не меньший, чем продолжительность пребывания за пределами РФ, а также возмещение расходов по страховому случаю, наступившему в указанный срок, даже если срок действия договора истек;условие о вступлении договора добровольного страхования в силу не позднее даты пересечения застрахованным лицом Государственной границы РФ;установление страховой суммы в размере не менее 2 миллионов рублей.Страховщик вправе устанавливать в правилах страхования дополнительные события, при наступлении которых у него возникает обязанность произвести страховую выплату застрахованному лицу (например, в случае оказания экстренной стоматологической помощи, проведения обследования и т.д.).
2.Как воспользоваться страховым полисом за границей?
Как правило, в полисе указывается номер «горячей линии» или «сервисного центра» в стране пребывания, по которому можно получить консультацию по поводу оказания медицинских услуг и вызвать врача. Обычно страховщик требует от страхователя в обязательном порядке обращаться по этому номеру в случае, если требуется медицинская помощь, а дальше действовать в строгом соответствии с полученными по телефону рекомендациями. Не выполнение этого условия без уважительных причин может рассматриваться как нарушение страхового договора и стоить туристу страхового возмещения. При наличии уважительной причины, не позволившей обратиться по указанному телефону, все медицинские документы и чеки, подтверждающие расходы страхователя, необходимо собрать для предъявления в страховую компанию по возвращению в РФ. Таким же образом необходимо действовать, если в договоре не указан телефонный номер для обращения страхователя. В этом случае подтвержденные расходы возмещаются по возвращению в РФ в соответствии с договором.У каждой страховой компании есть свои нюансы оказания медицинской помощи, которые должны быть подробно описаны в договоре и в памятке, которая часто прилагается к страховому полису. При выезде за границу с ними необходимо внимательно ознакомиться.Дипломатические представительства и консульские учреждения РФ также оказывают содействие гражданам в получении помощи по страховым случаям на территории иностранного государства (см. п. 4 Постановления Правительства РФ от 1 октября 1998 г. N 1142).
3.Когда в качестве страховщика может выступать туроператор?
Законом «Об основах туристской деятельности в РФ» установлено, что при реализации туристского продукта туроператоры и турагенты, действуя в качестве страхового агента от имени и за счет страховщика, вправе заключить с туристом или иным заказчиком в пользу туриста договор добровольного страхования (страховой полис), который обеспечивает оплату и (или) возмещение расходов на оплату медицинской помощи за пределами РФ. Сведения о таком договоре добровольного страхования должны быть указаны в договоре о реализации туристского продукта. Туроператоры (турагенты) обязаны также размещать информацию о страховщиках, от имени которых они действуют, на своих официальных сайтах в сети «Интернет» (Информация Ростуризма относительно положений Федерального закона от 29.06.2015 N 155-ФЗ).
4.Когда могут отказать в выплате компенсации?
Наиболее часто страховые компании отказывают в выплате компенсации в следующих случаях:в случае обращения специалистам, не указанным в страховом полисе (кроме случаев экстренной помощи);при отсутствии доказательств, подтверждающих экстренные обстоятельства;в возмещении расходов на лекарства может быть отказано в случае непредъявления страховщику предписаний и назначений врача с указанием необходимых медикаментов, с его личной подписью и печатью, а также аптечных чеков;в случае нахождения в алкогольном или наркотическом опьянении;если страховой случай произошел в результате умышленных или противоправных действий гражданина, послуживших причиной страхового случая;в иных случаях, предусмотренных правилами страхования и договором.В случае отказа от оформления договора добровольного страхования гражданин несет расходы на оказание медицинской помощи, в том числе в экстренной и неотложной формах, самостоятельно (ст. 17 Федерального закона «Об основах туристской деятельности в РФ»). Если от имени страховщика выступает туроператор, он обязан уведомить об этом гражданина под роспись. Вопрос оказания экстренной помощи в стране временного пребывания в случаях невозможности исполнения, неисполнения или ненадлежащего исполнения туроператором обязательств по договору о реализации туристского продукта регулируется Постановлением Правительства РФ от 27 февраля 2013 г.
5.Как рассматриваются споры по страховым выплатам в судах?
Наиболее часто в судах рассматриваются споры граждан со страховщиками, возникшие в связи со следующими обстоятельствами:отказ страховщика произвести страховую выплату, когда между сторонами есть спор о том, имел ли место страховой случай, является ли произошедшее событие страховым случаем (см., напр., Апелляционное определение Московского городского суда от 20.05.2015 по делу N 33-17044);споры, связанные с требованиями об оплате расходов на лечение, понесенных по возвращении в РФ (см. Решение Автозаводского районного суда г. Нижний Новгород по делу № 2-6344/2015);предъявление требований к туроператору в связи с ненадлежащим качеством оказанных услуг (см. Решение Центрального районного суда г. Читы (Забайкальский край) по делу № 2-1318/2015 от 22 июля 2015 г.).Перед обращением в суд необходимо направить претензию страховщику (или действующему от его лица туроператору) с обоснованием своих требований и собственным расчетом размера причитающейся выплаты, подтвержденным документально (аптечные чеки и др., в том числе заключение эксперта). В случае отказа иск подается в районный суд по месту нахождения ответчика по правилам ст.ст.131-132 ГПК РФ. В суде стороны доказывают те обстоятельства, на которые ссылаются, обосновывая свои требования и возражения (ст.56 ГПК РФ).
